網(wǎng)站主辦者基本信息：（網(wǎng)站主辦者填寫）

網(wǎng)站主辦者名稱

網(wǎng)站類型

□單位    □個(gè)人 

網(wǎng)站域名注冊(cè)

網(wǎng)站備案信息核驗(yàn)內(nèi)容：（接入服務(wù)單位填寫）

一、主體信息核驗(yàn)內(nèi)容：

核驗(yàn)網(wǎng)站主辦者、網(wǎng)站負(fù)責(zé)人證件資質(zhì)（網(wǎng)站類型為“個(gè)人”時(shí)只需核驗(yàn)個(gè)人證件資質(zhì)，請(qǐng)?jiān)诤蓑?yàn)的對(duì)應(yīng)證件下打“√”）

單位證件資質(zhì)： □組織機(jī)構(gòu)代碼證書    □工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照    □事業(yè)法人證書    □社團(tuán)法人證書    □軍隊(duì)代號(hào)    □其他

個(gè)人證件資質(zhì)： □身份證              □戶口簿          □軍官證          □港澳臺(tái)胞證      □護(hù)照        □其他

網(wǎng)站主辦者、網(wǎng)站負(fù)責(zé)人證件號(hào)碼報(bào)備信息是否正確                                            □是   □否

是否留存網(wǎng)站主辦者、網(wǎng)站負(fù)責(zé)人證件復(fù)印件                                                  □是   □否

是否當(dāng)面采集并留存網(wǎng)站負(fù)責(zé)人照片                                                          □是   □否

二、聯(lián)系方式核驗(yàn)內(nèi)容：

網(wǎng)站負(fù)責(zé)人手機(jī)號(hào)碼報(bào)備信息是否正確                                                        □是   □否

網(wǎng)站負(fù)責(zé)人座機(jī)號(hào)碼報(bào)備信息是否正確（網(wǎng)站類型為“個(gè)人”時(shí)選填）                                     □是   □否

網(wǎng)站負(fù)責(zé)人電子郵箱報(bào)備信息是否正確                                                        □是   □否

網(wǎng)站負(fù)責(zé)人通信地址報(bào)備信息是否正確                                                        □是   □否

三、網(wǎng)站信息核驗(yàn)內(nèi)容：

網(wǎng)站名稱報(bào)備信息是否規(guī)范           □是   □否

域名注冊(cè)報(bào)備信息是否正確                 □是   □否

網(wǎng)站服務(wù)內(nèi)容/項(xiàng)目報(bào)備信息是否正確                                                         □是   □否

是否有前置審批或?qū)ｍ?xiàng)審批文件（如有前置審批或?qū)ｍ?xiàng)審批文件，請(qǐng)?jiān)诤蓑?yàn)文件內(nèi)容的對(duì)應(yīng)類別下打“√”）      □是   □否

□新聞    □出版    □教育    □醫(yī)療保健    □藥品和醫(yī)療器械    □文化    □廣播電視節(jié)目    □電子公告服務(wù)    □其他

四、接入信息報(bào)備內(nèi)容：

本單位是否正確報(bào)備接入信息（包括“接入服務(wù)提供者名稱”、“接入方式”、“服務(wù)器放置地點(diǎn)”、“網(wǎng)站IP地址”）   □是   □否

五、是否留存網(wǎng)站備案信息書面文檔                                                □是   □否

網(wǎng)站備案信息核驗(yàn)承諾：（接入服務(wù)單位、網(wǎng)站主辦者簽署）

本單位（接入服務(wù)單位）已仔細(xì)閱讀“《網(wǎng)站備案信息真實(shí)性核驗(yàn)單》填寫說明”，對(duì)說明內(nèi)容已全部知曉并充分了解，愿意遵守全部?jī)?nèi)容。承諾已對(duì)《網(wǎng)站備案信息真實(shí)性核驗(yàn)單》“網(wǎng)站備案信息核驗(yàn)內(nèi)容”中包含的網(wǎng)站主辦者提交主體信息、聯(lián)系方式、網(wǎng)站信息，本單位報(bào)備的接入信息進(jìn)行逐項(xiàng)核驗(yàn)；承諾以上核驗(yàn)記錄真實(shí)有效。

核驗(yàn)人簽字：                          單位蓋章（接入服務(wù)單位）：

     日      期：       年    月    日

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本人（本單位）已履行網(wǎng)站備案信息當(dāng)面核驗(yàn)手續(xù)，承認(rèn)以上填寫信息和核驗(yàn)記錄真實(shí)有效，承諾上述備案信息一旦發(fā)生變更，將及時(shí)進(jìn)行更新，并愿意承擔(dān)因網(wǎng)站備案信息不準(zhǔn)確或更新不及時(shí)而采取的停止網(wǎng)站接入服務(wù)、注銷備案等相應(yīng)處理措施。

網(wǎng)站負(fù)責(zé)人簽字：

日      期：       年    月    日